contoh makalah kesehatan

ASUHAN KEBIDANAN PADAN NY. A

No. Catatan Medik : 016
Tanggal Pengkajian : Z – 4 – 2009
Pengkaji : Bd. Ela Rosilawati
Tempat Pengkajian : Puskesmas Banjarsari
I. DATA SUBJEKTIF
A. BIODATA
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. Y
Umur : 21 Th Umur : 25 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : - Pekerjaan : Buruh
Golongan Darah : - Golongan Darah : -
Alamat : Dsn. Wanayasa Rt.02 RW.08
Ds. Cibadak Kec. Banjarsari
B. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan telah haid 1 bulan merasa pusing, mual-mula pada waktu pagi hari, kadang-kadang muntah dan cemas. Ibu adalah akseptor KB sederhana senggama terputus.
C. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Kehamilan Sekarang :
H P H T : 20 – 2 – 2009
T P : 27 – 11 – 2009
Siklus Haid : 28 hari
Lamanya : 6 hari
Keluhan : Ibu mengatakan merasa pusing, mual pada waktu pagi hari, kadang-kadang muntah.
2. Riwayat Imunisasi TT :
Ibu mengatakan pernah di imunisasi TT 2x pada waktu kehamilan yang pertama
3. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :
Ibu mengatakan telah hamil 1x dengan umur kehamilan 9 bulan, melahirkan pada tahun 2008 dirumahnya ditolong oleh paraji dengan cara normal tanpa ada penyuli apapun, akan yang dilahirkannya seorang perempuan yang sehat dengan berat badan 3100 gr, panjang 48 cm, saat ini anaknya telah berusia 1 tahun dalam keadaan sehat. Pada saat nifas ibu mengatakan tidak mengalami keluhan apapun dengan lamanya nifas 40 hari.
D. Riwayat Penyakit Ginekologi :
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan dan penyakit kelamin.
E. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
yang berat, seperti : penyakit jantung, paru – paru, hipertensi dan asma.
2. Riwayat kesehatan sekarang : Ibu mengatakan saat ini merasa lemah, pusing,
mual-mual, kadang-kadang muntah.
3. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada
penyakit keturunan.
F. Riwayat Pernikahan :
Ibu mengatakan menikah 1 x , usia pernikahannya sudah 2,5 tahun
G. Riwayat KB :
Ibu mengatakan setelah menikah tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi dan setelah melahirkan ibu menggunakan metode kontrasepsi sederhana senggama terputus selama 8 bulan.
H. Riwayat Psikososial :
Ibu mengatakan merasa kurang senang dengan kehamilannya karena tidak diinginkan sehingga ibu merasa cemas.
POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
1. Nutrisi : Ibu mengatakan sebelum hamil makan 3 x sehari dengan porsi sedang tidak berpantang, setelah hamil nafsu makan berkurang terutama pagi hari.
2. Eliminasi : a. BAK : Ibu mengatakan BAK ± 5 x sehari, tapi tidak memperhatikan warna dan kekeruhan air kencingnya, setelah hamil jadi sering BAK tapi tidak ada keluhan sakit pada waktu BAK.
b. BAB : Ibu mengatakan biasa BAB setiap hari di waktu pagi, konsistensi lembek dan tidak merasa ada keluhan pada saat BAB, begitu pula setelah ibu hamil.
3. Istirahat : Ibu mengatakan tidak ada perubahan pada tidur setelah hamil, biasa tidur malam ± 7 jam dan tidak biasa tidur di siang hari.
4. Aktivitas : Ibu mengatakan aktivitasnya biasa saja hanya mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
5. Personal hygine : Ibu mengatakan biasa mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian 2 x sehari, keramas seminggu 3 x.
6. Pola hubungan sexual : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual seminggu 2 x, tapi setelah hamil hubungan seksual dilakukan 1 bulan 2 x.
7. Gaya hidup yang mempengaruhi kesehatan : Ibu mengatakan tidak suka merokok maupun minum-minuman beralkohol

II. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis
C. Kesadaran Emosional : Cemas
D. Tanda - tanda vital
1. Tensi : 120/20 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Suhu : 36,5 0 C
4. Pernapasan : 20 x/menit
E. Antropometri
BB : 64 kg
TB : 158 cm
LILA : 25 cm
F. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : rambut lurus, tebal, tidak mudah rontok, warna hitam
b. Muka : tidak ada cedema, cloasma grovidarum, agak pucat
c. Mata : conjungtiva merah muda, sktera putih
d. Hidung : bersih, simetris, tidak ada polip, penciuman baik, tidak ada sekret
e. Telinga : bersih tidak ada cerumen, cairan/pus, pendengaran baik
f. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, vena jugularis menonjol, dan kelenjar limfe
g. Paru – paru : pernapasan teratur, tidak ada ronchi
h. Payudara : simetris terdapat hiperpigmentasi pada aorela mamae, puting susu menonjol, tidak terdapat bekas luka operasi maupun benjolan
i. Jantung : bunyi jantung reguler
j. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
k. Eksmitas atas dan bawah : tidak ada varices maupun oedema, kuku pendek dan bersih, tidak terdapat flambing finger, telapak kemerehan dan hangat, reflex patella+
l. Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan karena ibu keberatan
m. Parineum : tidak dilakukan pemeriksaan karena ibu keberatan
n. Anus : tidak dilakukan pemeriksaan karena ibu keberatan
G. Pemeriksaan Khusus
a. Abdomen :
Leopold 1 : TFU belum teraba
Leopold 2 : -
Leopold 3 : -
Leopold 4 : -
DJJ : -
b. Pemeriksaan dalam : -

H. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Hb : 12 gr %
Gol Darah : -
b. Urine
Tes kehamilan : + ( positif )

III. ASSESMENT :
Ny. A 21 tahun G II PI Ao, Hamil 5 minggu, dengan emesis gravidarum akibat kegagalan metode kontrasepsi sederhana senggama terputus.
Diagnosa Potensial :
 Hyperemesis gravidarum
 ABORSI sehubungan KTD ( Kehamilan Tidak Diinginkan )
Kebutuhan :
 Gizi seimbang
 Dukungan moril dari suami dan keluarga

IV. PLANNING
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x /menit
S : 36,5 0 C
R : 20 x/menit
Test kehamilan + ( positif ) dengan umur kehamilannya 5 minggu.
Ibu dan suami mengerti sehingga tahu kondisi kesehatannya.
2) Memberikan penjelasan tentang tanda-tanda kehamilan.
Ibu dan suami mengerti
3) Menganjurkan supaya ibu mengkonsumsi makanan dengan menu yang seimbang, porsi makan sedikit tapi sering .
Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
4) Memberikan konseling tentang pentingnya gizi bagi ibu hamil, serta cara-cara mengatasi mual
Ibu mengerti dan mau mengkonsumsi makanan yang bergizi serta melaksanakan cara mengatasi mual.
5) Memberikan suplemen zat besi asam folat dan vitamin B 6, serta menjelaskan kepada ibu tentang cara meminumnya.
Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
6) Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa angka kegagalan metode kontrasepsi senggama terputus sangat tinggi, terbukti dengan kejadian kehamilan ibu sekarang. Ibu dan suami mengerti.
7) Memberikan motivasi kepada ibu untuk menjaga kehamilannya dan suami serta keluarga dianjrkan untuk memberikan dukungan moril kepada ibu.
Ibu dan suami megerti serta akan melaksanakannya.
8) Menganjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur, minimal 4 x selama hamil.
Ibu mengerti dan akan melaksanakannya.
9) Memberikan konseling tentang pentingnya imunisasi TT bagi ibu hami.
Ibu dan suami mengerti, ibu diimunisasi TT ke 3.